ABSTRACT
CONTEXTO CLÍNICO: En Argentina, la prevalencia del accidente cerebrovascular (ACV) es de 868 casos por cada 100.000 habitantes, presentando alguna incapacidad significativa en el 52% de los casos. Según la Organización Mundial de la Salud, las enfermedades cerebrovasculares afectan a 15 millones de personas al año, de las cuales un tercio mueren y otro tercio quedan discapacitadas en forma permanente. Constituye la primera causa de invalidez, la segunda de demencia y la tercera de muerte, dentro del conjunto de enfermedades neurológicas. Entre las secuelas posteriores a un ACV pueden estar involucradas áreas cognitivas como la concentración y la atención, la memoria, la percepción espacial, la praxia motora y funciones ejecutoras. Se postula el uso de la rehabilitación cognitiva para pacientes con déficit cognitivo secundario a ACV. LA TECNOLOGÍA: La rehabilitación cognitiva es un conjunto de procedimientos y técnicas terapéuticas que tienen como objetivo final alcanzar el máximo rendimiento intelectual así como la mejor adaptación familiar, laboral y social en aquellos pacientes que sufrieron secuelas cognitivas asociadas a injuria cerebral. Se aplica en numerosas patologías entre ellas el ACV y su fundamento neurobiológico es la plasticidad sináptica. Puede ser realizada por médicos fisiatras, neurólogos, psiquiatras, kinesiólogos, psicólogos o terapeutas ocupacionales y puede incluir herramientas auxiliares (computadoras, dispositivos electrónicos). OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la rehabilitación cognitiva en déficit cognitivo secundario a ACV. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Stroke[Mesh] OR Stroke*[tiab] OR CVA[tiab] OR Apoplex*[tiab] OR Brain Vascular[tiab] OR Cerebrovascular Accident*[tiab]) AND (Language Disorders[Mesh] OR Blindness, Cortical[Mesh] OR Babinski[tiab] OR Cortical Blind*[tiab] OR Language[tiab]) AND (Rehabilitation[Mesh] OR Rehab*[tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diversos sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron una revisión panorámica, un ECA, un estudio de serie de casos, seis GPC, una ETS y nueve políticas de cobertura. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada para el uso de la rehabilitación cognitiva en el déficit cognitivo secundario a un accidente cerebrovascular es de moderada calidad metodológica. La rehabilitación cognitiva solo mostró mejoras a corto plazo en lo que respecta a la conciencia espacial, la atención dividida (aquella que involucra varias tareas), las actividades de la vida diaria asociadas a la praxia motora y la fluencia verbal, sin encontrarse resultados positivos sobre la memoria ni en las funciones ejecutoras. Estos resultados deberán ser interpretados teniendo en cuenta que se trata de una intervención poco generalizable ya que se adecúa a cada paciente en particular. No hay consenso sobre su cobertura entre los financiadores de salud relevados ni entre las guías de práctica clínica incorporadas.
Subject(s)
Humans , Cognitive Behavioral Therapy , Stroke Rehabilitation , Technology Assessment, Biomedical , Cost Efficiency Analysis , Health Services CoverageABSTRACT
Introducción: el análisis de la conducta aplicada es considerado como la ciencia del comportamiento dedicado a las conductas sociales en función de variables ambientales, también es llamada terapia de comportamiento o modificación del comportamiento, ha tenido en las últimas décadas un desarrollo de técnicas de intervención para mejorar conductas en pacientes con TEA. En los últimos años en Colombia se ha incrementado el uso de esta terapia conductual con enfoque en estos pacientes, por lo cual se hace necesario para el país evaluar la efectividad y seguridad de la terapia ABA en este contexto. Objetivo: evaluar la efectividad y seguridad de la metodología ABA para el tratamiento de personas con trastorno del espectro autista. Metodología: se realizó una evaluación crítica a través de una búsqueda sistemática en bases de datos electrónicas con términos controlados y no controlados, además de, indagar con expertos sobre la disponibilidad de estudios publicados y no publicados sin restricciones de idioma o fecha pero si de tipo de estudio limitando a revisiones sistemáticas de la literatura con lo cual se obtuvieron un total de 109 estudios sin duplicados, luego se realizó la tamización por 2 revisores, que excluyeron 99 artículos, de estos se incluyeron 10 artículos para lectura completa, de los cuales 3 estudios cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión de la evaluación y se incluyeron en esta evaluación. Resultados: Para la terapia ABA comparada con la terapia habitual, desenlace comportamiento adaptativo DEM de 1.45 con un IC 95% [1.02, 1.88]; I2 de 65.9% y una P = 0.20 .Desenlace cognitivo DEM de 1.19 con un IC 95% [0.91, 1.47]; I2 de 75% y una P = 0.001. Lenguaje expresivo DEM de 1.47 con un IC 95% [0.85, 2.08]; I2 de 80% y una P = 0.003. Lenguaje receptivo una DEM de 1.48 con un IC 95% [0.96, 1.97]; I2 de 81% y una P = 0.048. Desenlace comportamiento adaptativo DEM de 0.69 con un IC 95% [0.38, 1.01]; I2 de 0% y una P = 0.0001.Para la terapia EIBI comparada con la terapia habitual, desenlace cognitivo DEM de 0.76 con un IC 95% [0.40, 1.11]; I2 de 21% y una P = 0.0001.Desenlace Lenguaje expresivo DEM de 0.50 con un IC 95% [0.05, 0.95]; I2 de 34% y una P = 0.03. Lenguaje receptivo DEM de 0.57 con un IC 95% [0.20, 0.94]; I2 de 0% y una P = 0.03.Lenguaje Comunicación cotidiana DEM de 0.74 con un IC 95% [0.30, 1.18]; I2 de 47% y una P = 0.0009. Conclusiones: Efectividad: Terapia ABA comparada con tratamiento habitual: Desenlace cognitivo: Las terapias ABA demostraron diferencias estadísticamente significativas comparadas con la terapia habitual, para mejorar los desenlaces de habilidades cognitivas. Basado en una calidad global de la evidencia baja de la RSL de Virues-Ortega J. 2010, donde las intervenciones aplicadas fueron el modelo UCLA y un modelo general en intervención ABA; y en los grupos control se aplicó tratamiento ecléctico o una combinación estándar de intervenciones que incluye TEACCH, sin otros detalles registrados; las intervenciones fueron programas aplicados en clínicas, colegios, en el hogar o en programas manejados por padres. La duración de la intervención tuvo un rango de 48 a 407 semanas, con una intensidad de 12 a 45 horas /semana; Las terapias ABA no demostraron diferencias estadísticamente significativas comparadas con la terapia habitual, para mejorar los desenlaces de habilidades cognitivas. Basado en una calidad global de la evidencia baja de la RSL de Spreckley M. 2008 en el grupo de tratamiento la terapia ABA y para el grupo control fue un tratamiento ecléctico que combinó elementos de TEACCH y de ABI. La duración total de la intervención en el grupo de tratamiento tuvo un rango de entre 30 y 39 horas por semana y fue administrada por: padres entrenados o dirigidos, en el colegio o en el jardín, mientras que para el grupo control la duración total de la intervención tuvo un rango de entre 5 y 30 horas por semana y fue administrada por: estudiantes de terapia, terapistas, profesores o ayudantes. Lenguaje expresivo: Las terapias ABA demostraron diferencias estadísticamente significativas comparadas con la terapia habitual, para mejorar el desenlace de lenguaje expresivo. Basado en una calidad global de la evidencia baja de la RSL de Virues-Ortega J. 2010, donde las intervenciones aplicadas fueron el modelo UCLA y un modelo general en intervención ABA; y en los grupos control se aplicó tratamiento ecléctico o una combinación estándar de intervenciones que incluye TEACCH, sin otros detalles registrados; las intervenciones fueron programas aplicados en clínicas, colegios, en el hogar o en programas manejados por padres. La duración de la intervención tuvo un rango de 48 a 407 semanas, con una intensidad de 12 a 45 horas /semana; Las terapias ABA no demostraron diferencias estadísticamente significativas comparadas con la terapia habitual, para mejorar el desenlace de lenguaje expresivo. Basado en una calidad global de la evidencia baja de la RSL de Spreckley M. 2008 en el grupo de tratamiento la terapia ABA y para el grupo control fue un tratamiento ecléctico que combinó elementos de TEACCH y de ABI. La duración total de la intervención en el grupo de tratamiento tuvo un rango de entre 30 y 39 horas por semana y fue administrada por: padres entrenados o dirigidos, en el colegio o en el jardín, mientras que para el grupo control La duración total de la intervención tuvo un rango de entre 5 y 30 horas por semana y fue administrada por: estudiantes de terapia, terapistas, profesores o ayudantes. Lenguaje receptivo: Las terapias ABA demostraron diferencias estadísticamente significativas comparadas con la terapia habitual, para mejorar el desenlace de lenguaje receptivo. Basado en una calidad global de la evidencia baja de la RSL de Virues-Ortega J. 2010, donde se las intervenciones aplicadas fueron el modelo UCLA y un modelo general en intervención ABA; y en los grupos control se aplicó tratamiento ecléctico o una combinación estándar de intervenciones que incluye TEACCH, sin otros detalles registrados; las intervenciones fueron programas aplicados en clínicas, colegios, en el hogar o en programas manejados por padres. La duración de la intervención tuvo un rango de 48 a 407 semanas, con una intensidad de 12 a 45 horas /semana; Las terapias ABA no demostraron diferencias estadísticamente significativas comparadas con la terapia habitual, para mejorar el desenlace de lenguaje receptivo. Basado en una calidad global de la evidencia baja de la RSL de Spreckley M. 2008 en el grupo de tratamiento la terapia ABA y para el grupo control fue un tratamiento ecléctico que combinó elementos de TEACCH y de ABI. La duración total de la intervención en el grupo de tratamiento tuvo un rango de entre 30 y 39 horas por semana y fue administrada por: padres entrenados o dirigidos, en el colegio o en el jardín, mientras que para el grupo control La duración total de la intervención tuvo un rango de entre 5 y 30 horas por semana y fue administrada por: estudiantes de terapia, terapistas, profesores o ayudantes. Terapia EIBI comparada con tratamiento habitual: Desenlace cognitivo: Las terapias EIBI demostraron diferencias estadísticamente significativas comparadas con la terapia habitual, para mejorar el desenlace de habilidades cognitivas. Basado en una calidad global de la evidencia baja de la RSL de Reichow B. 2012, la intervención evaluada fue el tratamiento con terapia EIBI, basada en el proyecto modelo de autismo en jóvenes de Lovaas/UCLA, el rango de duración de la terapia fue de 14 a 36 meses, con un promedio de 26.3 meses, y una intensidad mayor a 24 horas/semana. En el grupo de comparación se realizó tratamiento usual, tratamiento ecléctico o no tratamiento, el cual fue realizado en escuelas públicas. Lenguaje expresivo: Las terapias EIBI demostraron diferencias estadísticamente significativas comparadas con la terapia habitual, para mejorar el desenlace de lenguaje expresivo. Basado en una calidad global de la evidencia baja de la RSL de Reichow B. 2012, la intervención evaluada fue el tratamiento con terapia EIBI, basada en el proyecto modelo de autismo en jóvenes de Lovaas/UCLA, el rango de duración de la terapia fue de 14 a 36 meses, con un promedio de 26.3 meses, y una intensidad mayor a 24 horas/semana. En el grupo de comparación se realizó tratamiento usual, tratamiento ecléctico o no tratamiento, el cual fue realizado en escuelas públicas. Lenguaje receptivo: Las terapias EIBI demostraron diferencias estadísticamente significativas comparadas con la terapia habitual, para mejorar el desenlace de lenguaje receptivo. Basado en una calidad global de la evidencia baja de la RSL de Reichow B. 2012, la intervención evaluada fue el tratamiento con terapia EIBI, basada en el proyecto modelo de autismo en jóvenes de Lovaas/UCLA, el rango de duración de la terapia fue de 14 a 36 meses, con un promedio de 26.3 meses, y una intensidad mayor a 24 horas/semana. En el grupo de comparación se realizó tratamiento usual, tratamiento ecléctico o no tratamiento, el cual fue realizado en escuelas públicas. Seguridad: No se identificó evidencia para el desenlace de seguridad relacionado con los eventos adversos, de la aplicación de terapias ABA comparado con la terapia habitual. No se identificó evidencia para el desenlace de seguridad relacionado con los eventos adversos, de la aplicación de terapias EIBI comparado con la terapia habitual.